CATEGORII PRODUSE

LOG-IN CLIENŢI

USZKODZENIA NACZYNIOWE O�RODKOWEGO UK�ADU NERWOWEGO Uniwersytet Rzeszowski: Fizjoterapia Najcz�stsz� postaci� uszkodzenia o�rodkowego uk�adu nerwowego jest udar m�zgowy wyst�puj�cy nagle, przewa�nie we �nie lub w czasie wzmo�onej psychofizycznej aktywno�ci, i charakteryzuj�cy si� mniej lub bardziej zaburzon� �wiadomo�ci� oraz po�owiczym pora�eniem na tle zaburze� kr��enia m�zgowego. Upo�ledzenie kr��enia m�zgowego jako przyczyna udaru mo�e wyst�pi� pod wp�ywem r�norodnych zmian patologicznych, odzwierciedlaj�cych takie stany, jak: mia�d�yca, nadci�nienie t�tnicze, zaburzenia czynno�ci serca, choroby krwi, procesy uciskowe (nowotwory) i urazy. Regulacja przep�ywu krwi przez m�zg zale�y od og�lnego ci�nienia krwi t�tniczej i �ylnej, od w�a�ciwo�ci biofizycznych i chemicznych sk�adnik�w krwi oraz od przebiegu autoregulacji kr��enia w obr�bie m�zgu. Objawy niedostatecznego ukrwienia wyst�puj�, gdy dop�yw krwi z prawid�owej ilo�ci 58 ml/100 g masy m�zgu obni�a si� do 35—40 ml. Wyra�ne zmniejszenie ukrwienia m�zgu stwierdza si� przy spadku ci�nienia skurczowego krwi poni�ej 70 mm Hg (9,3 kPa). W razie ca�kowitego odci�cia dop�ywu krwi nieodwracalne zmiany martwicze wyst�puj� w kom�rkach m�zgu po 3—4 min, a �mier� po 9 min. Cz�ciowe niedokrwienie m�zgu mo�e by� wyr�wnane przez kr��enie zast�pcze, kt�rego skuteczno�� zale�y od szeroko�ci zespole� obocznych, stanu anatomicznego i czynno�ciowego naczy� oraz zakresu autoregulacji kr��enia zapobiegaj�cego nasilaniu si� miejscowego niedokrwienia. Przywr�cenie prawid�owego kr��enia krwi wymaga utrzymania og�lnej wydolno�ci kr��enia krwi i przeciwdzia�ania obrz�kowi m�zgu. Udar m�zgowy w nast�pstwie niedokrwienia Udary m�zgu nale�� do najcz�stszych chor�b uk�adu nerwowego i zajmuj� trzecie miejsce jako przyczyna �mierci (ok. 15%) po zawa�ach mi�nia sercowego i chorobach nowotworowych. Zachorowalno�� na udary w Polsce obejmuje ok. 20000 os�b rocznie. Udary w nast�pstwie niedokrwienia stanowi� ok. 75% og�lnej ich liczby i wyst�puj� w nast�pstwie zw�enia t�tnic na tle mia�d�ycy lub ca�kowitego zamkni�cia naczy� zakrzepem albo materia�em zatorowym. Udar niedokrwienny spotyka si� u os�b starszych (60—80 lat) w razie og�lnego spadku ci�nienia krwi, np. w nocy, w zawale mi�nia sercowego lub os�abieniu po wi�kszym, wyczerpuj�cym wysif="detail.html">Baignoire Kensington 1700x770mm Preţ: 71.719 RON Baignoire Kensington 1700x770mm Preţ: 71.719 RON Baignoire Kensington 1700x770mm Preţ: 71.719 RON Termen de livrare:stoc2345678+ ABLE WIDTH=589 BORDER=1 BORDERCOLOR="#000000" CELLPADDING=3 CELLSPACING=0 FRAME=RHS RULES=COLS>
	Miejsce uszkodzenia	Objawy	Najcz�stsza przyczyna
	Kora m�zgowa	pora�enie jednej ko�czyny i niedow�ad drugiej oraz niedow�ad twarzowo-j�zykowy po stronie przeciwnej, zwrot ga�ek ocznych w stron� ogniska, afazja w uszkodzeniu p�kuli dominuj�cej w obszarze t�tnicy przedniej m�zgu, wi�kszy niedow�ad ko�czyny dolnej; w obszarze t�tnicy �rodkowej wi�kszy niedow�ad ko�czyny g�rnej	zakrzep lub zator
	Torebka wewn�trzna	pora�enie ruchowe ca�ej po�owy cia�a po stronie przeciwnej; cz�sto po�owicze zaburzenia wszystkich rodzaj�w czucia	zawa� lub krwotok
	Pie� m�zgowy	po stronie ogniska pora�enie nerw�w czaszkowych, po stronie przeciwnej pora�enie lub niedow�ad po�owiczy (pora�enie po�owicze skrzy�owane), zaburzenia czucia po stronie przeciwnej ogniska, anartria, dyzartria, ataksja, hiperkineza, mutyzm akinetyczny	zakrzep lub krwotok — niewydolno�� t�tnicy pod-stawnej
	Rdze� przed�u�ony	zawroty g�owy, oczopl�s, zesp� Homera (jednostronny), zaburzenia po�ykania (pora�enie podniebienia i tylnej �ciany gard�a), ataksja (jednostronna — po stronie przeciwnej zaburzenia rozszczepienne czucia)	niewydolno�� t�tnicy m�d�kowej dolnej tylnej lub t�tnicy kr�gowej

Og�lne zasady post�powania rehabilitacyjnego

W pierwszej fazie leczenia udaru m�zgowego zabiegi rehabilitacyjne s� r�wnoznaczne z intensywn� opiek� lekarsk� i piel�gniarsk�. Szczeg�lnej troski wymaga utrzymanie dro�no�ci dr�g oddechowych i wentylacji p�uc oraz wyr�wnanie zaburze� kr��enia. U chorych w stanie �pi�czki nale�y niekiedy zastosowa� intubacj� lub tracheotomi�. Chorzy przytomni wskutek niedow�adu mi�ni gard�a i krtani mog� mie� trudno�ci w po�ykaniu pokarmu i �luzowej wydzieliny z dr�g oddechowych, tote� wymagaj�, dla uchronienia ich przed zach�y�ni�ciem i wt�rnym zapaleniem p�uc, sta�ego usuwania �luzu oraz du�ej ostro�no�ci przy karmieniu. W ostrym okresie udaru wa�ne jest r�wnie� regularne opr�nianie p�cherza albo przez za�o�enie cewnika na stale, albo pr/ex kilkakrotne cewnikowanie w ci�gu doby, co stwarza jednak niebezpiecze�stwo zaka�enia dr�g moczowych. Wi�kszo�� chorych odzyskuje kontrol� nad p�cherzem z chwil� rozpocz�cia pionizacji i nauki chodzenia.

Troskliwa piel�gnacja chorego ma znaczny wp�yw na dalszy przebieg rehabilitacji. W zakres czynno�ci piel�gniarki, poza zwyk�ymi obowi�zkami, jak dba�o�� o czysto�� cia�a chorego, dro�no�� dr�g oddechowych czy sztuczne karmienie i uregulowanie stolca, wchodzi r�wnie� troska o prawid�owe u�o�enie chorego zapobiegaj�ce odle�ynom i przykurczom oraz zapaleniu p�uc (obracanie chorego co 2 3 h z uwzgl�dnieniem u�o�enia na plecach, na „zdrowym" i na „chorym" boku.

Ryc. Podstawowe u�o�enia chorego po udarze m�zgowym, a — U�o�enie na plecach. Ko�czyna g�rna w odwiedzeniu i nadgarstek w hiperekstenzji. Ko�czyna dolna wyprostowana, stopy podparte, b — U�o�enie na zdrowym boku. c — U�o�enie na chorym boku. d- U�o�enie na brzuchu.

W typowych przypadkach torebkowego pora�enia po�owiczego chory le��c trzyma ko�czyn� g�rn� przywiedzion� i zgi�t� w stawie �okciowym, przedrami� w lekkim nawr�ceniu, nadgarstek i palce ��cznie z kciukiem w u�o�eniu zgi�ciowym. Ko�czyna dolna jest zwykle lekko zgi�ta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skr�cona nieco na zewn�trz, stopa zgi�ta podeszwowo i odwr�cona.

Pozostawienie pora�onych ko�czyn w tym niekorzystnym u�o�eniu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomo�ci w stawach i zwi�kszonym napi�ciu mi�ni, prowadzi nieraz w ci�gu kilku dni do trwa�ego skr�cenia mi�ni i zesztywnie� stawowych. U�o�enie po�rednie zapewniaj�ce r�wnowag� inerwacyjn� wszystkich grup mi�niowych najlepiej sprzyja rozlu�nieniu mi�ni wykazuj�cych sk�onno�� do przykurcz�w i stanowi dogodn� pozycj� wyj�ciow� dla ruch�w biernych.

Ko�czyn� g�rn� uk�adamy wi�c z odwiedzionym ramieniem (65—90 ) i odwr�conym przedramieniem, wykorzystuj�c w tym celu specjalne poduszki lub �uski ortopedyczne Nadgarstek ustalamy w lekkim zgi�ciu grzbietowym, palce r�wnie� w zgi�ciu, kciuk w przeciwstawieniu umo�liwiaj�cym trzymanie w r�ce pi�ki tenisowej lub serwetki zwini�tej w rulon.

Ko�czyn� doln� uk�adamy w u�o�eniu wyprostnym, nieznacznie zgi�t� w stawie kolanowym (ok. 5°) i skr�con� lekko na zewn�trz. Stop� podpieramy pod k�tem prostym i zabezpieczamy przed uciskiem ko�dry za pomoc� specjalnych poduszek, �usek, work�w z piaskiem lub aparat�w szynowych. Pod cz�ci cia�a nara�one najbardziej na ucisk (pi�ty, �okcie), korzystne jest pod�o�enie futrzanych poduszeczek. W okresie pocz�tkowego zwiotczenia pora�onych ko�czyn u�o�enie ich w po�redniej pozycji nie nastr�cza wi�kszych trudno�ci.

Z zabieg�w fizjoterapeutycznych szczeg�lnie wa�ne s� �wiczenia oddechowe zapobiegaj�ce powik�aniom p�ucnym, �wiczenia czynne ko�czyn zdrowych i bierne ko�czyn pora�onych zapobiegaj�ce przykurczom oraz lekki masa� zapobiegaj�cy zaburzeniom troficznym mi�ni. ��ko chorego powinno by� dostatecznie szerokie, umo�liwiaj�ce u�o�enie ko�czyny g�rnej w odwiedzeniu i tak ustawione, aby by� �atwy dost�p do strony pora�onej chorego. Nale�y tak�e unika� zak�adania kropl�wek do ko�czyn z niedow�adem, gdy� utrudnia to w�a�ciwe ich u�o�enie i wykonywanie �wicze� biernych.

W miar� ustalania si� r�wnowagi kr��eniowo-oddechowej i stabilizacji objaw�w neurologicznych wprowadza si� nowe elementy post�powania rehabilitacyjnego, kt�rego program opiera si� na zasadniczych cechach pora�enia po�owiczego, uwzgl�dniaj�c: 1) rodzaj i stopie� zaburze� czucia,

2) zmiany napi�cia mi�niowego,

3) rozkojarzenie mechanizm�w odruchowych utrzymuj�cych prawid�ow� postaw�

4) niemo�no�� wykonywania ruch�w dowolnych i wyodr�bnionych.

Upo�ledzenie czucia g��bokiego stanowi wi�ksz� przeszkod� w powrocie czynno�ci ruchowej ni� zaburzenie czucia powierzchniowego, co ma szczeg�lne znaczenie dla czynno�ci chwytnych. Informacja czuciowa dop�ywaj�ca przez receptory i drogi czuciowe jest podstaw� wzorc�w ruchowych tworzonych w korze m�zgowej i odtwarzanych w czynno�ci ruchowej mi�ni.

Pora�enie po�owicze (hemiplegia), b�d�ce nast�pstwem udaru, nie mo�e by� uwa�ane za odr�bn� jednostk� kliniczn�, ale raczej jako utrata albo upo�ledzenie sprawno�ci ruchowej po jednej stronie cia�a o r�nym stopniu zaburze� czuciowo-ruchowych, wymagaj�cych indywidualnego i specyficznego post�powania leczniczego. Dla uzyskania optymalnych wynik�w usprawnienia nale�y na wst�pie przeprowadzi� dok�adna ocen� potencja�u psychoruchowego, jakim chory dysponuje w zakresie wy�szych czynno�ci uk�adu nerwowego i sprawno�ci motorycznej ko�czyn.

Zaburzenia wy�szych czynno�ci nerwowych przejawiaj� si� g��wnie obni�eniem sprawno�ci intelektualnej, chwiejno�ci� emocjonaln�, upo�ledzeniem mowy, praksji i gnozji oraz nietrzymaniem moczu i stolca.

Upo�ledzenie sprawno�ci motorycznej ko�czyn przejawia si� brakiem lub obni�eniem czynno�ci ruchowej ruchowej, spastyczno�ci� albo sztywno�ci� mi�ni, b�lami w obr�bie ko�czyn, astereognozj� i stopotrz�sem.

Stwierdzenie badaniem psychologicznym zespo�u organicznego rozlanego uszkodzenia m�zgu, zaburze� orientacji przestrzennej i w czasie, zaburze� mowy, pisania, czytania i liczenia, ubytk�w pami�ci i niemo�no�ci skupienia uwagi pogarsza znacznie rokowanie co do powrotu utraconych czynno�ci. Bierno�� psychiczna chorego mo�e by� wi�ksz� przeszkod� w powrocie czynno�ci ni� rozleg�o�� pora�e�, tote� bardzo istotne jest zwalczanie pocz�tkowej depresji i labilno�ci emocjonalnej oraz utrzymywanie sta�ego kontaktu z chorym.

Niedowidzenie po�owicze lub jednooczna �lepota, np. w razie za�my, mog� by� wyr�wnane przez odpowiednie ustawienie g�owy w czasie chodzenia. BcSle talamiczne, spotykane u chorych pobudliwych i dra�liwych, utrudniaj� przebieg rehabilitacji.

Okres wczesnego usprawniania ruchowego

Okres wczesnej rehabilitacji wi��e si� �ci�le z okresem obni�onego napi�cia mi�niowego u chorych po udarze i ma na celu sta�e pobudzanie aktywno�ci ruchowej ko�czyn zdrowych i utrzymanie pe�nego zakresu ruch�w w ko�czynach pora�onych oraz systematyczne poszukiwanie u�o�e� globalnych cia�a, zapobiegaj�cych w p�niejszym okresie niekorzystnym u�o�eniom spastycznym. Spastyczno�� — jak ju� wspomniano — pojawia si� stopniowo i ustala si� po 12-18 miesi�cach.

Usprawnienie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony ,,zdrowej" poprzez ruchy czynne i od ruch�w biernych po stronie „chorej". Nast�pnie przechodzimy do ruch�w bierno-czynnych i wspomaganych oraz oporowych, bior�c za podstaw� r�ne techniki stymulacji nerwowo-mi�niowej, zar�wno o charakterze toruj�cym, jak i hamuj�cym. Termin rozpocz�cia czynnego uruchamiania nale�y ustala� indywidualnie w zale�no�ci od przyczyny udaru i og�lnego stanu chorego. Wi�kszo�� autor�w przyjmuje dla proces�w zakrzepowych i zator�w okres 2—3 dni po udarze, a dla udar�w krwotocznych 3—4 tygodnie od pocz�tku choroby. W przypadkach powik�a�, szczeg�lnie ze strony uk�adu kr��eniowo-oddechowego, termin rozpocz�cia aktywnej kinezyterapii mo�na przesun�� o kilka dalszych tygodni.

U chorych z objawami ucisku m�zgu lub krwotoku podpaj�czyn�wkowego konieczna jest jak najwcze�niejsza konsultacja neurochirurgiczna i wsp�lne ustalenie dalszego post�powania leczniczego.

Rehabilitacja chorych po udarze m�zgowym

Rehabilitacja wczesna:

	Piel�gnacja rehabilitacyjna	Fizjoterapia	Psychoterapia i socjoterapia
	1. Zapobieganie odle�ynom (obracanie)	1. Zapobieganie zapaleniu p�uc (�wiczenia oddechowe, zmia na po�o�enia)	1. Akceptacja choroby
	2. Zapobieganie przykurczom (u�o�enie)	2. Zapobieganie przykurczom (�wiczenia bierne i bierno-czynne, stymulacja proprioceptywna)	2. Logopedia (przywracanie znajomo�ci j�zyka, nauka mowy, czytania, pisania)
	3. Uregulowanie czynno�ci p�cherza (cewnikowanie)	3. Zapobieganie zanikowi mi�ni i obni�aniu sity (masa�, �wiczenia oporowe)	3. Utrzymanie kontaktu z chorym i rodzina
	4. Zapobieganie zapaleniu p�uc (udro�nianie dr�g oddechowych)	4. Elcktrostymulacja	4. Przystosowanie do �rodowiska
	5. Utrzymanie kontaktu z chorym	5. Zapobieganie zrzcszotnieniu ko�ci (pionizacja)	5. Zapobieganie stanom nerwicowym
	6. Zaopatrzenie ortopedyczne Mobilizacja czynno�ciowa
Rehabilitacja p�na:
	Ergoterapia	Fizjoterapia	Psychoterapia i socjoterapia
	1. Nauka samoobs�ugi (ubieranie sie, spo�ywanie posi�k�w itp.)	1. �wiczenia lokoinocyjne (nauka chodu)	1. Usuwanie zaburze� praksji i gnozji
	2. Nauka czynno�ci �ycia codziennego	2. �wiczenia manipulacyjne (czynno�ci chwytnc)	2. �wiczenia z zakresu preorientacji zawodowej
	3. Zaj�cia plastyczne i warsztatowe (malarstwo, rze�biarstwo, dzicwiarstwo. galanteria)	3. �wiczenia koordynacyjne i kondycyjne	3. Przysposobienie do pracy zawodowej
	4. Pomoce ortopedyczne	4. �wiczenia w wodzie	4. Pomoc w uregulowaniu spraw inwalidzkich i rentowych
		5. Zabiegi cieplne	5. Praca nak�adcza lub w zak�adzie pracy chronionej
		6. Muzykoterapia (taniec)
		7. Gry i zabawy sportowe

Uruchamianie czynne rozpoczyna si� od siadania w ��ku z podparciem plec�w, a nast�pnie siadania na ��ku z opuszczonymi nogami, przechodz�c stopniowo do siadania w fotelu i stania przy ��ku. Gdy u chorego stwierdza si� sk�onno�� do hipotensji i zapa�ci ortostatycznej, mo�na zastosowa� stopniow� pionizacj� na specjalnym stole. Je�li chory utrzymuje pozycj� pionow� przy dobrym samopoczuciu co najmniej 10 min, mo�na przej�� do zmiany pozycji z siedz�cej na stoj�c�. Zdolno�� do samodzielnego siedzenia najlepiej sprawdzi� na sto�ku bez oparcia, stosuj�c pr�by wychwiania ze stanu r�wnowagi. W czasie stania chory musi si� nauczy� przenoszenia masy cia�a z nogi zdrowej na nog� z niedow�adem przy zachowaniu r�wnowagi.

Zbyt d�ugie pozostawanie chorego w ��ku w pozycji le��cej przyczynia si� do licznych komplikacji, jak: zapalenie p�uc, odle�yny, przykurcze mi�ni, ujemny bilans bia�kowy, odwapnienie ko�ci, zapalenie �y�, spadek si�y w zdrowych ko�czynach. Chory w coraz wi�kszym stopniu traci ��czno�� z pora�on� po�ow� cia�a wskutek braku dostatecznej aferentacji proprioceptywnej oraz utraty odruch�w postawnych i antygrawitacyjnych.

W okresie obni�onego napi�cia mo�na stosowa� w przerwach mi�dzy �wiczeniami, opr�cz masa�u o charakterze stymulacji eksteroceptywnej, pobudzanie mi�ni pr�dem o niskiej cz�stotliwo�ci wywo�uj�ce ruch zbli�ony do czynno�ci fizjologicznej. Chory widz�c, �e jego bezw�adne mi�nie jeszcze s� czynne, ch�tniej wsp�dzia�a z personelem rehabilitacyjnym w dalszych zabiegach usprawniaj�cych.

W miar� narastania spastyczno�ci pojawiaj� si� w proksymalnych odcinkach ko�czyn pierwsze ruchy dowolne, zwi�zane w ko�czynie g�rnej z synergi� zginaczy, a w ko�czynie dolnej — z synergi� prostownik�w. Nadmierna spastyczno�� utrudnia znacznie proces usprawniania; zwi�kszenie intensywno�ci �wicze� zmniejsza j� tylko przej�ciowo — dalszy wi�c post�p rehabilitacji ruchowej zale�y w du�ym stopniu od r�wnoczesnego przeciwdzia�ania wzrostowi napi�cia mi�niowego, z wykorzystaniem r�nych metod usprawniania oraz dodatkowo zabieg�w fizykalnych i �rodk�w farmakologicznych.

Do najcz�stszych metod oddzia�ywania ruchowego na chorych w tym okresie nale�y torowanie proprioceptywne Kabata i stymulacja proprioceptywna Bobath�w, przej�te zreszt� z usprawniania ruchowego dzieci z pora�eniem m�zgowym.

Przy przed�u�aniu si� okresu obni�onego napi�cia przywr�cenie ruch�w dowolnych nale�y opiera� si� kolejnych fazach rozwoju ruchowego dziecka (obracanie tu�owia, siadanie, stanie, chodzenie). Chory podczas le�enia na plecach, bokach i brzuchu powinien opanowa� stabilizacj� tu�owia, bark�w i obr�czy ko�czyny dolnej (pasa biodrowego). Podczas le�enia na brzuchu nale�y przywraca� ruchy przedramion, podczas le�enia na boku ruchy ko�czyn dolnych, na�laduj�cych ruchy kroczenia. Po opanowaniu pozycji siedz�cej i obci��ania naprzemiennego ko�czyn dolnych w pozycji stoj�cej mo�na rozpocz�� nauk� chodzenia. Przy utrzymywaniu si� niedow�adu po stronie chorej nale�y uczy� wykonywania coraz bardziej z�o�onych czynno�ci ko�czynami zdrowymi.

W�a�ciwy okres rehabilitacji ruchowej rozpoczyna si�, z chwil� gdy po ust�pieniu zaburze� neurodynamicznych i wyr�wnaniu si� kr��enia m�zgowego oraz czynno�ci serca i uk�adu oddechowego systematyczne stosowanie �wicze� nie wywo�uje �adnych zak��ce� i nie zagra�a �adnymi powik�aniami. Wczesne usprawnianie umo�liwia uruchomienie ok. 90% chorych. Wymaga ono jednak dok�adnego okre�lenia przez lekarza rodzaju �wicze�, liczby ruch�w, jak� chory ma wykona� jednorazowo, ich rytmu oraz liczby powt�rze� w ci�gu dnia. Za wykonanie ca�odziennego programu jest odpowiedzialny ca�y zesp� rehabilitacyjny, a w razie usprawniania w warunkach domowych — osoba opiekuj�ca si� chorym, odpowiednio pouczona przez lekarza.

Leczenie usprawniaj�ce mo�na ograniczy� lub wy��czy� czasowo u chorych, u kt�rych niedow�ad ma charakter przej�ciowy i cofa si� samoistnie. Natomiast u chorych, kt�rzy wymagaj� leczenia operacyjnego (guzy, t�tniaki, krwiaki) lub cierpi� na z�o�liwe nadci�nienie t�tnicze, niewyr�wnan� niedomog� kr��eniowo-oddechow� albo powa�niejsze zaburzenia psychiczne, usprawnianie ruchowe nale�y stosowa� w granicach �ci�le kontrolowanej tolerancji czynno�ciowej. Ostro�ne wykonywanie ruch�w biernych zar�wno ko�czynami zdrowymi, jak i pora�onymi nie jest niebezpieczne nawet w �wie�ym krwotoku.

�wiczenia usprawniaj�ce w ��ku. Pierwsze ruchy bierne powinny by� ruchami prostymi, analitycznymi, powtarzanymi w ci�gu dnia po 3-5 razy w ka�dej serii, co 3-4 godziny, synchronicznie z ruchami oddechowymi i pod sta�� kontrol� t�tna, obejmuj�c kolejno odcinki proksymalne, a nast�pnie dystalne. Utrzymuj�c pe�ny zakres ruch�w nale�y stopniowo przechodzi� do ruch�w globalnych wieloosiowych i wielop�aszczyznowych, bior�c za podstaw� torowanie proprioceptywne i eksteroceptywne z wykorzystaniem rozci�gania mi�ni, zwrotno�ci antagonist�w, wsp�ruch�w homologicznych i umiej�tnego w��czania oporu w razie uzyskania ruch�w czynnych.

Z chwil� gdy chory jest zdolny do �wicze� wspomaganych i sterowanych przez samego siebie za pomoc� ko�czyn zdrowych, nale�y go ubra� w pi�am� i mi�kkie pantofle dla wi�kszej swobody ruch�w i zaleci� �wiczenia na za�cielonym ��ku. Nad ��kiem nale�y zawiesi� odpowiednie urz�dzenia bloczkowe z ta�mami do �wicze� w zawieszeniu lub spr�ynami do �wicze� oporowych. Wzmocnienie mi�ni tu�owia u�atwia siadanie na brzegu z opuszczonymi nogami i �wiczenia naprzemiennych ruch�w kroczenia. Wykorzystuje si� t� pozycj� do ruch�w zginania grzbietowego stopy i przej�cia do pozycji stoj�cej.

�wiczenia usprawniaj�ce poza ��kiem. Chory po opanowaniu samodzielnego obracania si� i siadania w ��ku za pomoc� specjalnej drabinki czy lejc�w powinien uczy� si� samodzielnego wstawania z pozycji siedz�cej przy ��ku ca�kowicie ubrany. Pocz�tkowo nale�y k�a�� g��wny nacisk na �wiczenia oddechowe, r�wnowa�ne i rozlu�niaj�ce ko�czyn, a nast�pnie na �wiczenia koordynacyjne i oporowe naprzemienne jedno-i obustronne oparte na wzorcach kroczenia z w��czeniem technik samoobs�ugi. Dla u�atwienia podstawowych czynno�ci �ycia codziennego mo�e by� u�yteczne zastosowanie sprz�tu ortopedycznego w postaci szyn i �usek, tutor�w, aparat�w podp�rczych, obuwia ortopedycznego i r�nego rodzaju pomocy ortopedycznych.

Nauka siadania i wstawania.

�wiczenia ko�czyny niedow�adnej za pomoc� ko�czyny zdrowej

Czynno�ci lokomocyjne. Utrzymanie r�wnowagi w pozycji stoj�cej i przywr�cenie odruch�w antygrawitacyjnych oraz prawid�owych reakcji postawnych jest punktem wyj�cia do nauki chodzenia. Chory stawia pierwsze kroki przy pomocy osoby drugiej lub w por�czach, nast�pnie uczy si� chodzi� z tr�jnogiem, wreszcie z lask�, pokonuj�c coraz trudniejsze przeszkody, jak: schody, stopnie w �rodkach komunikacyjnych itp. Spastyczno�� ko�czyny dolnej utrudnia zginanie jej w stawach, a supinacyjne ustawienie stopy wywo�uje u chorego l�k przed jej skr�ceniem i upadkiem, powoduj�c tzw. ch�d kosz�cy. Zastosowanie szyny lub obuwia koryguj�cego ustawienie stopy pod k�tem prostym u�atwia zgi�cie w stawie biodrowym i kolanowym, upodobniaj�c ch�d chorego do chodu prawid�owego.

Chorzy z przed�u�aj�cym si� zwiotczeniem mi�ni i sk�onno�ci� do przeprostu w stawie kolanowym wymagaj� przy chodzeniu zaopatrzenia w szyn� d�ug� stabilizuj�c� staw kolanowy i skokowy lub w tutor na staw kolanowy i szyn� koryguj�c� staw skokowy.

Czynno�ci chwytne i manipulacyjne. Sprawno�� ruchowa w pora�onej ko�czynie g�rnej powraca znacznie wolniej i p�niej ni� w ko�czynie dolnej, z wyj�tkiem przypadk�w, w kt�rych ognisko uszkodzenia obejmuje obszar t�tnicy m�zgu przedniej i chory od pocz�tku udaru wykazuje wi�ksze upo�ledzenie czynno�ci ruchowej w ko�czynie dolnej ni� w g�rnej. W usprawnieniu ruchowym ko�czyny g�rnej najtrudniej przywr�ci� ruchy chwytne i manipulacyjne palc�w, zw�aszcza przy du�ej spastyczno�ci i przykurczu zgi�ciowym palc�w. W razie braku znaczniejszej poprawy nale�y chorego przyucza� r�wnolegle do pos�ugiwania si� ko�czyn� zdrow� we wszystkich podstawowych czynno�ciach — zar�wno obu-, jak i jednor�cznych.

Nale�y zwraca� choremu uwag�, aby w czasie chodzenia i siedzenia ko�czyna g�rna

nie zwisa�a bezw�adnie, gdy� zagra�a to podwichni�ciem w stawie barkowym i wt�rnym przykurczeniem. Najskuteczniej zapobiega temu powik�aniu szyna odwodz�ca lub temblak.

Nadmiernemu zgi�ciu d�oniowemu nadgarstka nale�y jak najwcze�niej przeciwdzia�a� odpowiedni� szyn� korekcyjn�. Chory z niedow�adem ko�czyny g�rnej, mimo ograniczonego zakresu przywr�conych ruch�w, mo�e wykonywa� samodzielnie wiele czynno�ci manipulacyjnych za pomoc� specjalnego sprz�tu u�atwiaj�cego samoobs�ug� i prace domowe, np. ubieranie si�, spo�ywanie posi�k�w, pisanie itp.

Udar m�zgowy, opr�cz niedow�adu ruchowego i upo�ledzenia czucia, mo�e r�wnie� uszkadza� o�rodki wy�szych czynno�ci nerwowych, jak: mowy, praksji i gnozji. Uszkodzenie o�rodk�w mowy umiejscowionych w p�kuli dominuj�cej, tj. u prawor�cznych w lewej p�kuli, a u lewor�cznych - w prawej p�kuli, mo�e obejmowa� tylko o�rodek ruchowy w tylnej cz�ci dolnego zakr�tu czo�owego i pewne objawy niemoty (afazji) ruchowej lub tylko o�rodek czuciowy w tylnej cz�ci zakr�tu skroniowego i dawa� objawy niemoty (afazji) czuciowej. W pierwszym wypadku chory rozumie mow� innych os�b, ale sam nie mo�e wypowiada� s��w; w drugim przypadku chory sam m�wi, ale nie rozumie s��w s�yszanych. Najcz�ciej zaburzenia mowy maj� charakter mieszany (afazja ruchowo-czuciowa).

Nauk� mowy powinien prowadzi� specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog. Choremu i jego rodzinie nale�y wyt�umaczy� istot� afazji i wymaga� wsp�dzia�ania w leczeniu. Po nawi�zaniu kontaktu z chorym za pomoc� gest�w, pokazaniu obrazk�w, przedmiotu i prostych czynno�ci oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw nale�y w dalszej nauce mowy wykorzysta� jego zainteresowania, zaw�d, stany emocjonalne, aktualn� sytuacj�, powi�zania mi�dzyludzkie, radio i telewizj�, a wi�c stosowa� wszystkie bod�ce docieraj�ce do chorego. Nastr�j w czasie nauki powinien by� pogodny, przyjemny, a pomieszczenie wolne od zak��ce� rozpraszaj�cych uwag� i przyspieszaj�cych znu�enie.

Zaburzenia praksji uniemo�liwiaj�ce poprawne wykonanie z�o�onych czynno�ci

ruchowych np. ubierania si�, wyst�puj� w uszkodzeniu miejsca styku p�ata skroniowego ciemieniowego i potylicznego (pole kojarzeniowe) oraz okolicy czo�owej przedruchowej i mog� objawia� si� jako niemo�no�� np. pisania (agrafia) czy rysowania (apinksja).

Zaburzenia gnozji uniemo�liwiaj� rozumienie znaczenia r�nych bod�c�w zmys�owych, mimo zachowania samej czynno�ci zmys��w, i mog� przejawia� si� jako agnozja dotykowa (niemo�no�� rozpoznania dotykiem trzymanych przedmiot�w), aleksja (niemo�no�� czytania), akalkulia (niemo�no�� liczenia), anosognozja (niemo�no�� okre�lenia stanu swego cia�a), agnozja wzrokowa (nierozpoznawanie widzialnych przedmiot�w), autopatognozja (nierozpoznawanie cz�ci i stron swego cia�a). Usuwanie zaburze� gnozji wymaga systematycznych �wicze� w orientacji przestrzennej, opartych na konfrontacji dozna� zmys�owych i kinestetycznych.

Zaburzenia koordynacji ruchowej

Zaburzenia koordynacji ruchowej (ataksja) towarzysz�ce niedow�adowi po�owiczemu w uszkodzeniu o�rodkowego uk�adu nerwowego, szczeg�lnie w przebiegu stwardnienia rozsianego (sclerosis disseminata s. multiplex), ze wzgl�du na wieloogniskowe zmiany s� trudne do usuni�cia i wymagaj� d�ugotrwa�ego, systematycznego stosowania �wicze� r�wnowa�nych i koordynacyjnych. Zwi�kszenie skuteczno�ci �wicze� uzyskuje si� wprowadzaj�c �wiczenia z zamkni�tymi i otwartymi oczyma, �wiczenia naprzemienne i r�wnoczesne w pozycji siedz�cej i stoj�cej oraz �wiczenia r�wnowa�ne z elementami muzycznym

Zaburzenia wegetatywne

U chorych z pourazowym pora�eniem po�owiczym obok chwiejno�ci uk�adu naczynioruchowego z lokalnym obrz�kiem mi�kkich tkanek spotyka si� r�wnie� przez d�u�szy czas sk�onno�� do zawrot�w i b�l�w g�owy, nadpobudliwo�� na bod�ce d�wi�kowe i �wietlne oraz na zmiany temperatury i pogody, a tak�e nisk� tolerancj� na dzia�anie alkoholu. Uregulowanie trybu �ycia i zapewnienie odpowiednich warunk�w otoczenia w du�ym stopniu �agodz� ujemne objawy ze strony uk�adu nerwowego wegetatywnego.

POWIK�ANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI

U wielu chorych po udarze m�zgowym pojawiaj� si� na tle zaburze� naczynioruchowych b�le w ko�czynach z sinic� i lokalnymi obrz�kami (zesp� algodystroficzny), ograniczaj�ce zakres ruchu i przyczyniaj�ce si� do powstawania przykurcz�w mi�ni i zmian zwyrodnieniowych staw�w. Utrzymuj�ca si� wiotko�� mi�ni i ci��enie zwisaj�cej bezw�adnie ko�czyny g�rnej prowadz� do podwichni�cia w stawie barkowym, z uszkodzeniem niekiedy splotu barkowego.

Podobny mechanizm jest przyczyn� przeprosin w stawie kolanowym. Przed�u�anie si� unieruchomienia prowadzi do odwapnienia ko�ci i tworzenia si� zwapnie� pozastawowych. Do rzadszych powik�a� nale�y zaliczy� zapalenie �y� w ko�czynach dolnych, odle�yny i z�amania szyjki ko�ci udowej w nast�pstwie upadku chorego. Szczeg�lne trudno�ci sprawia usprawnianie chorych z pora�eniem po�owiczym przy r�wnoczesnym braku ko�czyny po stronie zdrowej po amputacji. Zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca mijaj� zwykle po spionizowaniu chorego i przywr�ceniu czynno�ci lokomocyjnych. Wszystkim tym powik�aniom, w wi�kszo�ci przypadk�w, zapobiega wczesne i racjonalne uruchamianie chorego.

Czynniki u�atwiaj�ce proces rehabilitacji

Wiek poni�ej 55 roku �ycia
Brak zaburze� mowy (u prawor�cznych)
Wczesny powr�t ruch�w palc�w w ko�czynie pora�onej
Nieznaczna spastyczno��
Brak zaburze� czucia po stronie pora�onej
Brak zaburze� emocjonalnych
Prawid�owy zapis EEG
Wyr�wnany uk�ad kr��enia
Prawid�owe ci�nienie krwi
Prawid�owa przemiana materii
Brak zaburze� r�wnowagi i zborno�ci
Brak powik�a� ze strony narz�d�w ruchu
Prawid�owe ustawienie stopy

Czynniki hamuj�ce proces rehabilitacji

Wiek powy�ej 55 roku �ycia
Zaburzenia mowy (u prawor�cznych)
Przed�u�aj�ce si� obni�enie napi�ciu mi�niowego
Nadmierna spastyczno�� z przykurczami
Zaburzenia czucia po stronie pora�onej
Stany depresji i apatii
Zmiany patologiczne w EEG
Zaburzenia kr��enia (�wie�y zawal m. sercowego, choroba wie�cowa)
Z�o�liwe nadci�nienie t�tnicze
Choroby przemiany materii (cukrzyca, oty�o��)
Utrzymuj�ce si� zaburzenia r�wnowagi i niezborno��
B�le staw�w, zrzeszotnienie ko�ci, podwichni�cie stawu barkowego. Zniekszta�-cenia stopy pora�onej (stopa ko�sko-szpotawa)

Rehabilitacja SPO�ECZNO-ZAWODOWA

W miar� ust�powania objaw�w chorobowych i odzyskiwania przez chorego coraz wi�kszej sprawno�ci psychofizycznej dalszym zadaniem zabieg�w rehabilitacyjnych jest przygotowanie go do �ycia spo�ecznego i do ewentualnego podj�cia pracy zawodowej.

Pierwszy etap rehabilitacji spo�eczno-zawodowej obejmuje, po opanowaniu czynno�ci �ycia codziennego, samodzielne poruszanie si� poza w�asnym mieszkaniem, korzystanie 7 publicznych �rodk�w komunikacji, za�atwianie niezb�dnych zakup�w, nawi�zywanie bezpo�redniego kontaktu z otoczeniem. O przydatno�ci chorego do podj�cia poprzednio wykonywanej pracy, lub te� o konieczno�ci przysposobienia do nowego zawodu decyduje zakres posiadanej sprawno�ci ruchowej i intelektualnej oraz ocena og�lnej wydolno�ci fizycznej. Dla kobiet nie pracuj�cych zawodowo du�e znaczenie ma przywr�cenie samodzielno�ci czynno�ciowej w wykonywaniu podstawowych prac z zakresu gospodarstwa domowego.

Skuteczno�� przeprowadzonej rehabilitacji mo�na okre�li� r�nymi pomiarami i testami. Jedn� z takich metod jest okre�lenie wska�nika Barthela w skali od O do 100 punkt�w, na podstawie sprawno�ci w wykonywaniu czynno�ci codziennego �ycia. Uzyskanie 100 punkt�w oznacza, �e chory jest zdolny do podj�cia poprzedniej pracy w pe�nym zakresie. Wielu chorych dzi�ki intensywnej terapii i rehabilitacji osi�ga wzrost wska�nika do 55 ( wg Barthela) i wi�cej, wymagaj� oni jednak wielomiesi�cznej kompleksowej rehabilitacji.

Podstawowy sprz�t rehabilitacyjny niezb�dny w usprawnieniu chorego to:

1. Worki z piaskiem, poduszki, koce do ustalania ko�czyn w prawid�owym u�o�eniu.

2. Ramy lub statyw do umocowania nad ��kiem chorego bloczk�w do podwieszania ko�czyn.

3. Ta�my do �wicze� w zawieszeniu, bloczki, linki.

4. Drabinka ��kowa lub lejce u�atwiaj�ce siadanie w ��ku.

5. Balkonik lub tr�jn�g do chodzenia.

6. Laska zwyk�a.

7. Aparat szynowy odwodz�cy rami� lub temblak do podwieszenia prze�

8. Ta�ma gumowa (podwi�zka) i strzemi� do unoszenia stopy, tutor lub szyna do stabilizacji stawu k.

Urz�dzenie mieszkania dla chorego z pora�eniem po�owiczym.

��ko umo�liwiaj�ce oparcie st�p o ziemi� przy siedzeniu na ��ku i wstawaniu z niego, materac ewentualnie deska na spr�ynach. Stabilizacja ��ka przez umieszczenie pod �cian� lub przez na�o�enie nasadek gumowych na nogi ��ka. Szafka nocna po stronie pora�onej chorego. Przybory podr�czne w zasi�gu r�ki zdrowej chorego.

Krzes�o mocne z bocznymi por�czami, ustabilizowane przy ��ku .

W�zek pokojowy dla chorych niezdolnych do samodzielnego chodzenia.

Ust�p- Sedes podwy�szony, uchwyt w bocznej �cianie.

Umywalka. Przybory na p�ce na wysoko�ci barku (nie nad g�ow�), gumowe przy szczotkach.

�azienka. Krzes�o lub �awka pod tuszem. Obok wanny krzes�o, w wannie �awka. Chodniczki gumowe w wannie i obi obok wanny.

Pokoje. Rozmieszczenie mebli umo�liwiaj�ce prost� drog� bez okr��e� i chodniki dobrze przymocowane do pod�ogi. Kontakty elektryczne w zasi�gu r�ki chorego.

Schody. Je�eli schody w�skie — schodzi� bokiem, wysoko�� por�czy jak zagi�cie laski; por�cze po obu stronach; przy jednej por�czy umieszczonej przy stronie zdrowej, wskazane schodzenie ty�em.

Micha� Hada�a

Uniwersytet Rzeszowski :Fizjoterapia

USZKODZENIA NACZYNIOWE O�RODKOWEGO UK�ADU NERWOWEGO

Udar m�zgowy w nast�pstwie niedokrwienia